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“到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。”在金融监管总局9月30日发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（下称《意见》）中，健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标被明确提出。
“《意见》对商业健康险的意义重大。除了设定总发展目标之外，还有颇多业内之前一直与监管讨论的创新点和突破点，例如账户医疗险、分红健康险，以及提高健康管理在净保费中的占比等，拓展了商业健康险的业务形态和范围。”一名险企高管对第一财经记者表示。
账户医疗险、分红健康险来了
《意见》明确，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。
健康保险为被保险人因健康原因或者医疗行为的发生而导致的财务损失提供保障，是保险业发挥筑牢社会保障网功能的重要险种，连接医疗卫生等产业，关系国计民生。随着经济社会发展和健康中国战略的推进，人民群众健康保障需求日益提升，健康保险重要性不断增强。
金融监管总局相关负责人在答记者问中表示，健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。2024年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确要求“提升健康保险服务保障水平”“支持浮动收益型保险发展”。
在此背景下，业内人士普遍认为，中长期来看商业健康险仍有较大发展空间。那么，下一步健康险该如何高质量发展？创新是其中的关键。
在上述险企高管看来，此次《意见》的创新点颇多，其中最受业内关注的两大亮点在于账户医疗险及分红健康险这两个“新事物”。
《意见》提出：“支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。”
“这个创新形式是业内一直在与监管沟通和争取的。这种形态在美国、英国、南非等健康险发展较好的国家和地区较为常见。基本医保有个人账户，将来商业健康险也可以有自己的个人账户。”上述险企高管对记者解释称，账户医疗险的形式大概率是在商业医疗险主险之外，再设置一个账户，这个账户类似于寿险的万能险账户，可以有投资收益，而账户中的余额能够用来支付健康管理、消费医疗等费用支出，未来保险公司也可以设置相应的服务清单来予以匹配。这大大丰富了医疗险的服务形式和内容，也与监管一直强调的健康险与健康管理相融合的趋势一致。
而此次《意见》的另一大亮点则是分红型健康险即将到来。《意见》明确，“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。”在上述险企高管看来，以往健康险往往以固定收益形式出现，而即使有分红功能的重疾险，其形式也是分红险主险的基础上附加重疾险，但未来分红健康险作为主险，其利源可拓宽为疾病发生率等健康险相关精算差异（性质类似寿险的死差）、利差、费差。
另外，此次《意见》亦为专业健康险公司带来不少红利。《意见》支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案。
在此前的健康险管理办法中，健康管理在产品净保费中的成本分摊比例上限为20%，这对于部分在健康管理上发力的健康险公司形成了一定的“天花板”。而此次《意见》针对部分健康险公司可提高这一上限，也能够助力健康险公司进一步形成自身特色。
加大与创新药械联动
近年来，商业健康险在创新药多元支付中的角色越发受到重视。在此次《意见》中，这一部分内容也被多次提及。
具体来说，《意见》要求构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。同时，促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
镁信健康、中再寿险及波士顿咨询公司联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书》（下称《白皮书》）数据显示，2024年我国创新药销售额预计达1620亿元，其中个人现金支付约786亿元，占比高达49%。医保基金支付约710亿元，覆盖44%。商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。
不过，《白皮书》研究表明，近年来我国商业健康保险对于创新药械的保障已经进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的完善的产品保障框架。商业健康保险对创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。
以治疗成本高达百万元/针的抗癌药CAR-T疗法为例，至今尚未纳入国家医保目录。在高价值药物普遍难以进入医保的现实背景下，普通患者往往面临“看得见治疗希望、用不起高价疗法”的困境，而商业健康保险，正成为破解这一难题、助力CAR-T疗法提升可及性与可支付性的关键力量。
“《意见》将有利于多元支付生态的完善与成熟，更将直接推动商业健康险在创新药械领域的实践落地，助力更多患者及时享受到前沿医疗技术带来的福祉。”镁信健康相关负责人对第一财经记者表示。
除了医疗险之外，此次《意见》针对商业长护险、失能收入损失保险、重疾险等健康险险种也提出了各自的利好政策及发展方向，例如支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出；扩大失能收入损失保险覆盖人群范围；结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义等。
金融监管总局相关负责人表示，下一步将重点做好以下工作：一是积极与其他部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境。二是加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求。三是强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，切实保护保险消费者合法权益。
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杨倩雯
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